die Arealpunktion - keine Punktionstechnik auf lange Sicht

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© by Thomas Lehn 12/2011
last updated 10.01.2016

- noch keine Patienterfahrung

Arealpunktion - Punktion immer in den gleichen Venenbereich - dadurch Aneurysmabildung

meine Frau Beate punktiert meine Kunststoffprothese in der Strickleiter-Punktionstechnik
Achtung: Prothesenshunts dürfen nicht mit der Knopflochpunktionstechnik und Arealpunktionstechnik punktiert werden!

Pseudo-Aneurysma am Prothesenshunt mit Infekt (Lebensgefahr)

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Die Folgen der Arealpunktion mit zentraler Vorwölbung und randständiger Einknickung

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Arealpunktion oder Vielfachpunktion
im unmittelbaren Punktionsbezirk

Um eine effektive und schonende Dialysebehandlung durchführen zu können, ist ein gutlaufender, infektions- und schmerzfreier Gefäßzugang notwendig.

Wir Betroffenen haben die Pflicht, auf unsere Lebensader zu achten, um eine gute und langfristige Shuntfunktion zu gewährleisten.
Das Dialysepersonal, sowie Ärzte, die unseren Shunt punktieren, sollten ein gewisses Maß an Punktionserfahrung haben.
Die Arealpunktion ist in der Praxis die häufigste Punktionstechnik, die leider auch meistens auf Dauer (bis zu 300 Punktionen im Jahr) die arterialisierte Vene zerstören kann.
In Ausnahmefällen (zum Anpunktieren bei einer neuen Shuntanlage) kann man die Arealpunktion anwenden und dann zur Strickleiterpunktion oder vielleicht zur Knopflochpunktion wechseln. Der fachmännischr Rat des Arztes ist notwendig.

Warum wird die Arealpunktion so bevorzugt und ist somit die am meisten durchgeführte Punktionstechnik?

· weniger Punktionsschmerzen (keine Anästhesie notwendig)
· die Gefahr der Fehlpunktion ist geringer
· schnellere Orientierung für den Punkteur wegen Zeitdruck und Teamdruck
· keine Begabung und Engagment des Punkteurs
· mangelnde Ausbildung, Führung und Motivation des Personals
· Punkteur ist zu bequem um neue Punktionsstellen zu nehmen
· mangelnde Compliance beim betroffenen Patienten
· zu Beginn bei einer Neuanlage - Ziel: Vermeiden von Fehlpunktionen

Probleme und Komplikationen, die bei einer dauerhaften Arealpunktion entstehen können

· Aneurysmabildung
· Stenosebildung, meist hinter einem Aneurysma
· vernarbte Gewebezunahme im Bereich des Punktionskanals
· Infektgefahr durch Erregerbesiedlung in die Shuntvene im Areal
· perforierte Venenwand mit Folge eines Shuntverschlusses
· Bei PTFE-Prothese: Gefahr der Gefäßperforation

keine Arealpunktion bei großkalibiger Vene! (Prof. Krönung)

Meinungen zur Arealpunktion

"Bei dieser Punktionsart wird ein gewisser Bereich für die arterielle und venöse Punktion ausgewählt und immer wieder punktiert.Die Folge sind aneurysmatische Erweiterungen des Gewebes in diesem Bereichen.Aus diesen Bereichen kann sich später ein Shuntverschluss oder eine Shuntinfektion entwickeln.Auch später auftretende Stenosen hinter den Aneurysmen sind nicht selten.Die Arealpunktion ist somit als eine ungeeignete Punktionstechnik anzusehen, obwohl sie doch leider immer wieder durchgeführt wird."

aus Schönweiß, G., Dialysefibel, Abakiss Verlag, Bad Kissingen 1996, Franz, H. E. (Hrsg.), Dialyse 1992, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH

Fotos oben:
Anastomose-Aneurysma (Vielen Dank für das Fotomaterial: Ernst U. Metzler, St. Jospeh-Krankenhaus, Berlin-Tempelhof)

Die Bilder zeigen kein Punktionsaneurysma, sondern eine geradezu klassische Ausprägung eines Anastomosenaneurysmas, hervorgerufen durch eine postanastomotische Shuntvenenstenose.
Im konkreten, abgebildeten Fall eines damals 48jährigen Patienten mit Transplantatversagen und bevorstehender erneuter Dialysepflichtigkeit könnte auch die Immunsuppression zu der raschen Progredienz des Aneurysmawachstums beigetragen haben.
Wie auf den Bildern des eröffneten Aneurysmas zu erkennen ist, ist das Aneurysma subtotal thrombosiert mit einem kleinen Restlumen, und die Thrombenmassen sind bereits organisiert, wie man an der hellen Färbung erkennen kann. Dass es sich nicht um ein Punktionsaneurysma handelt, können Sie leicht auf dem ersten Bild (vor Operationsbeginn) erkennen. Dort sieht man keinerlei Punktionsnarben im Bereich des Aneurysmas, wohl aber die diagonal über das Aneurysma ziehende Narbe der vorangegangenen Shuntoperation (Anlage einer peripheren arteria radialis – vena cephalica – Fistel am linken Unterarm).
Was nicht aus den Bildern hervorgeht, ist die Lösung des Problems, die ich vorgenommen habe: Nachdem das Aneurysma komplett entfernt war, habe ich die arteria radialis durch End-zu-End-Anastomose rekonstruiert und die AV-Fistel ca. ca. 2 cm weiter proximal neu angelegt, so dass der Patient so gut wie keine Punktionsstrecke verloren hat und der Shunt praktisch unmittelbar nach der Operation wieder zur Punktion zur Verfügung stand.
Da derartige Anastomosenaneurysmata nicht ganz selten sind, sind solche Bilder hilfreich, wenn ich Patienten zeigen möchte, dass es möglich ist, das kosmetisch und häufig auch mechanisch störende Aneurysma zu entfernen und die benötigte Shuntfunktion trotzdem zu erhalten.

Shuntchirurg: Ernst Ulrich Metzler, St. Jospeh-Krankenhaus, Berlin-Tempelhof

"Bei der AREAL-Punktion werden beide Punktionsnadeln (arteriell als auch venös) immer wieder in ein bestimmtes Areal punktiert. Anstatt die gesamte Shuntlänge auszunutzen, wird jeweils nur eine Strecke von weniger als 2 cm genutzt. Häufig ist diese Technik für das Dialysepersonal das Mittel der Wahl, um eine gelungene Punktion zu gewährleisten. Natürlich steigt durch diese Technik die Trefferquote und dem Patienten bleiben die Punktionsschmerzen erspart." "

Schw. G. Tiedsche

"Es ist für den Patienten sehr unangenehm und schmerzhaft, an immer wieder neuen Stellen punktiert zu werden! Deswegen haben es die viele Patienten lieber, wenn sie immer an den gleichen Stellen punktiert werden... Die Nerven sind an diesen Stellen dann einfach schneller "totgestochen" und nicht mehr schmerzempfindlich, zumindest spürbar weniger!
Zusätzlich ist es natürlich auch für die Pflegekraft wesentlich einfacher, immer dieselben Areale zu nutzen, schließlich weiß man irgendwann, wo man hinzustechen hat, damit die Nadel sitzt!
Dies sind für mich persönlich allerdings beides keine echten Ausreden, nicht Strickleiter zu punktieren!
....... es ist also im Interesse des Patienten, wenn dieser die Zähne zusammen beißt ( ich weiß, leichter gesagt als getan... ) und sich den Shunt schön auspunktieren lässt....
( Zur Not hilft Eisspray oder Emla - Creme gegen Punktionsschmerz...) Und wenn eine Pflegekraft sich die Strickleiterpunktion bei einem Shunt nicht zutraut, gibt´s ja Kollegen oder Ärzte, die man um Hilfe fragen kann.... "

N.N. Dialysepfleger (Forum Pflegeboard)

Zitat:
Prof. Dr. med. Krönung,
DKD Wiesbaden

"Eine kleinkalibrige, langstreckige Shuntvene kann zunächst mit der Arealpunktion punktiert werden. Die dilatierten Punktionsareale sollten dann aber durch Übergang zur Strickleiterpunktion durch den erfahrenen "Punkteur" auf die gesamte Venenlänge ausgedehnt werden, um die Vene in ihrer ganzen Länge dilatierend zu optimieren. Der noch Unerfahrene sollte zunächst weiter die leichter zu punktierenden dilatierten Punktionsareale nutzen."

"Ein Aneurysma kann aber auch unmittelbar an der Verbindungsstelle der Vene mit der Arterie auftreten, da hier die Venenwand durch Wirbelbildungen des Blutstromes stark beansprucht wird." (Anmerkung Thomas Lehn: kein Punktionsaneurysma)

Der Entstehung eines Shunt-Aneurysmas kann durch ständiges Wechseln der Punktionsstelle (»Strickleiterpunktion«) vorgebeugt werden.

aus Sperschneider, Der Dialyse-Ratgeber

Ich erinnere an die Worte von Herrn Dr. Th. Röder, anlässlich des Dialyseshuntseminars in Weimar 2009:

"Das Kapital des Dialysepatienten ist sein Gefäßsystem, mit dem alle Beteiligten sorgsam und verantwortungsbewusst umzugehen haben, auch der Patient selbst."

Zitat:
Dr. med. Thomas Röder
HELIOS Klinik Blankenhain

"Ich muss gestehen, dass ich noch bis vor 15 Jahren die Arealpunktionstechnik bei meinem Shunt angewandt habe. Es lies sich schmerzloser und schneller punktieren. Vor 40 Jahren, als ich meine erste AV Fistel angelgt bekam, kannte man noch nicht oder man achtete noch nicht auf die Punktionstechniken. Der Punkteur setzte da die Nadel in die Shuntvene, wo man den letzten Einstich in der feinen Shuntvene sah und ertasten konnte. Leider punktierte man immer im gleichen Areal.
Unwiderruflich zerstört man die Shuntvene aus PTFE, wenn man immer in das gleiche Areal punktiert.
Liebe Mitpatienten punktiert (oder lasst Euch die ganze Shuntvenenstrecke auspunktieren, damit Ihr länger an Eure Lebensader habt."

Thomas Lehn, Dialysepatient seit 1970

Alle meine fachlichen Inhalte habe ich mit größter Sorgfalt recherchiert und erstellt. Dennoch kann ich für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität keine Gewähr übernehmen und schließe Haftung für Schäden, die durch meine Informationen aus dem Inhalt dieser Webseiten zustande kommen, grundsätzlich aus. Ich bin selbst langjähriger Dialysepatient und meine Darstellungen können eine ärztliche Beratung und Untersuchung nicht ersetzen!

Thomas Lehn

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